７ 共済金及び見舞金請求の手続き
けがが治癒したり事故処理が済んだりしたときの共済金等の請求に当たっては、会員は速やかに会長及び安全互助会事務担当者へ連絡してください。安全互助会事務担当者は、共済金及び見舞金等の請求に必要な書類を作成し、郵送にて安全互助会事務局へ提出してください。
(1)治癒後、共済金等の請求書に必要事項を記入し、診察券の写しその他必要書類を貼付してください。
請求書については(別表２)を参照してください。共済金等は銀行振込となりますので、振込みに必要な通帳の名義人、口座番号、銀行名及び支店名を正確に記入してください。銀行以外の金融機関も使用できます。
(2)共済金５万円以上の場合、またはギプス等の固定具を装用の場合は、請求書に診断書を添付してください。診断書は(様式6)を用い医師が作成したものとします。診断書文書料の実費を支払いますので領収書を添付してください。
ただし、支払共済金が10万円を超えた場合は共済金に含まれ、診断書文書料の実費支給はありません。
(3)診断書で後遺障害残存見込み｢有り｣の場合、共済約款第8条により｢後遺障害共済金｣が支払われます。その際、本会所定の｢後遺障害診断書｣の提出が必要になりますので、事務局にお問い合わせください。
(4)互助会では請求書等に基づいて審査し、共済金の支払額を決定いたします。審査会で追加資料が必要となった場合には、必要書類の提出をお願いする場合があります。共済金額決定後に事務局から金融機関に振込みをし、その後、学校へ「共済金等の振込通知書」を郵送いたしますので、互助会事務担当者からＰＴＡ会長、校長、共済金請求者に対してその内容を連絡してください。共済金を受領した場合の領収書の提出は必要ありません。
| 事故等の内容 |
使用する請求書(様式) |
| ① 傷害事故の請求の場合 |
(様式4)共済金請求書(傷害用)
※固定具装用と共済金5万円以上の場合(様式６)診断書を添付 |
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②傷害・疾病による死亡の場合 |
(様式5)共済金請求書(傷害・疾病死亡用) (様式6)死亡診断書 |
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③部活動にかかわる 損害賠償請求の場合 |
(様式10)見舞金請求書 (部活動損害賠償・眼鏡破損・自動車損傷用) ※第三者から損害賠償請求があった場合には(様式13)を添付 |
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④眼鏡の破損 安全パトロールによる自損事故 |
(様式8) 見舞金事故報告書 (眼鏡破損・自動車損傷・熱中症) |
| ⑤熱中症 |
(様式11)見舞金請求書(熱中症用) |
| ⑥受託物損傷 |
(様式12)見舞金請求書(受託物損傷・管理者損害賠償責任保険用) |
| ⑦管理者損害賠償請求 |
財物損傷は様式12 身体に障害を加えた場合は事務局に問い合わせ |
※様式は全て互助会ホームページにありますので、ダウンロードして使用してください。
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