16 群馬県PTA安全互助会 共済約款

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一般社団法人群馬県PTA安全互助会 共済約款
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第1章 用語の定義条項

第1条(用語の定義)

PTA行事

日本国内においてPTAが企画・立案し主催するまたは共催(単なる後援は含みません。)する行事(主に群馬県内で実施されるもの)でPTA総会、運営委員会など、PTA会則(注)に基づく手続を経て決定されたものをいいます。

(注) PTA会則  いかなる名称であるかを問いません。

 

PTA管理下

PTAの指揮、監督および指導下をいいます。

 

学校の管理下

以下の場合をいいます。

①児童・生徒が法令の規定により学校が編成した教育課程に基く授業を受けている場合

②児童・生徒が学校の教育計画に基づいて行われる課外指導を受けている場合

③上記の他、児童・生徒が休憩時間中に学校にある場合その他校長の指示または承認に基づいて学校にある場合

④児童・生徒が通常の経路および方法により通学する場合

 

単位PTA

学校単位のPTAをいいます。

 

当会

一般社団法人群馬県PTA安全互助会をいいます。

 

医学的他覚所見

理学的検査、神経学的検査、臨床検査、画像検査等により認められる異常所見をいいます。

 

後遺障害

治療の効果が医学上期待できない状態であって、被共済者の身体に残された症状が将来においても回復できない機能の重大な障害に至ったものまたは身体の一部の欠損をいいます。

 

自動車等

自動車または原動機付自転車をいいます。

 

治療

医師による治療または柔道整復師法に定める柔道整復師による施術(指圧、鍼灸など健康保険が適用されない施術は除くものとします。以下、同様とします。) をいいます。ただし、被共済者が医師または柔道整復師である場合は、被共済者以外の医師よる治療または柔道整復師による施術をいいます。

 

病院もしくは診療所

医療法に定める日本国内にある病院または患者を入院させるための施設を有する診療所(患者を入院させるための施設と同等の施設を有する柔道整復師法に定める施術所において、四肢における骨折、脱臼、捻挫または打撲に関し施術を受ける場合には、その施術所を含みます。)

 

通院

治療が必要な場合において、病院もしくは診療所に通い、または、往診により治療を受けることをいいます。

 

通院共済金日額

共済証書記載の通院共済金日額をいいます。

 

入院

治療が必要な場合において、自宅等での治療が困難なため、病院もしくは診療所に入り、常に医師または柔道整復師の管理下において治療に専念することをいいます。

 

入院共済金日額

共済証書記載の入院共済金日額をいいます。

 

被共済者

共済証書記載の被共済者をいいます。

 

共済期間

共済証書記載の共済期間をいいます。

 

共済金

死亡共済金、後遺障害共済金、入院共済金、手術共済金、通院共済金または疾病死亡共済金をいいます。

 

共済金額

共済証書記載の死亡共済金額、後遺障害共済金額、入院共済金日額、手術共済金額、通院共済金日額または疾病死亡共済金額をいいます。

 

第2章 補償条項

第2条(共済約款の適用)

この共済約款の規定は被共済者ごとに適用します。 

第3条(共済金を支払う場合)

 当会は、第4条(被共済者の範囲)に規定する被共済者が、共済期間中にPTAの管理下においてPTA行事に参加している間に急激かつ偶然な外来の事故(注1)によってその身体に被った傷害またはPTAの管理下においてPTA行事に参加している間に生じた疾病(疾病死亡共済金のみ対象となります)にかぎり、この共済約款に従い共済金を支払います。ただし、独立行政法人日本スポーツ振興センター法(平成14年法律第162号)の定めるところにより給付対象となりうるべき傷害および被共済者が学校の管理下にある間に被った傷害に対しては共済金を支払いません。

 1のPTAの管理下におけるPTA行事には、被共済者がPTA行事に参加するための所定の場所と自宅との通常の経路の往復中を含みます。ただし、通常の経路を逸脱した場合には、PTA行事としては取扱いません。

 1の傷害には、身体外部から有毒ガスまたは有毒物質を偶然かつ一時に吸入、吸収または摂取した場合に急激に生ずる中毒症状(注2)を含みます。

(注1) 急激かつ偶然な外来の事故

   以下「事故」といいます。

(注2) 中毒症状

   継続的に吸入、吸収または摂取した結果生ずる中毒症状を除きます。

第4条(被共済者の範囲)

  被共済者は、次の①から③までに掲げる者をいいます。

①PTA会員(注)およびPTAの属する学校に在籍する児童・生徒

②PTA行事への参加が事前にPTAより認められている者

③PTA会員の代理としてPTA行事に参加した、児童・生徒の祖父母のうち当会が認めた者

(注) PTA会員 共済証書記載のPTA会員をいいます。

第5条(共済金を支払わない場合-その1)

 当会は、次のいずれかに該当する事由によって生じた傷害に対しては、共済金を支払いません。

①共済契約者(注1)または被共済者の故意または重大な過失

②共済金を受け取るべき者(注2)の故意または重大な過失。ただし、その者が死亡共済金の一部の受取人である場合には、共済金を支払わないのはその者が受け取るべき金額に限ります。

③被共済者の自殺行為、犯罪行為または闘争行為

④被共済者が次のいずれかに該当する間に生じた事故

ア.法令に定められた運転資格(注3)を持たないで自動車等を運転している間

イ.酒に酔った状態(注4)で自動車等を運転している間

ウ.麻薬、大麻、あへん、覚せい剤、シンナー等の影響により正常な運転ができないおそれがある状態で自動車等を運転している間

⑤被共済者の脳疾患または心神喪失に起因する傷害   

⑥被共済者の妊娠、出産、早産または流産

⑦被共済者に対する外科的手術その他の医療処置。ただし、外科的手術その他の医療処置によって生じた傷害が、当会が共済金を支払うべき傷害の治療によるものである場合には、共済金を支払います。   

⑧戦争、外国の武力行使、革命、政権奪取、内乱、武装反乱その他これらに類似の事変または暴動(注5)

⑨地震もしくは噴火またはこれらによる津波

⑩核燃料物質(注6)もしくは核燃料物質によって汚染された物(注7)の放射性、爆発性その他の有害な特性またはこれらの特性による事故

⑪⑧から⑩までの事由に随伴して生じた事故またはこれらに伴う秩序の混乱に基づいて生じた事故

⑫⑩以外の放射線照射または放射能汚染

(注1)共済契約者

共済契約者が法人である場合は、その理事、取締役または法人の業務を執行するその他の機関をいいます。

(注2)共済金を受け取るべき者  

共済金を受け取るべき者が法人である場合は、その理事、取締役または法人の業務を執行するその他の機関をいいます。

(注3)法令に定められた運転資格

運転する地における法令によるものをいいます。

(注4)酒に酔った状態

アルコールの影響により正常な運転ができないおそれがある状態をいいます。

(注5)暴動

群衆または多数の者の集団の行動によって、全国または一部の地区において著しく平穏が害され、治安維持上重大な事態と認められる状態をいいます。

(注6)核燃料物質

使用済燃料を含みます。

(注7)核燃料物質によって汚染された物

原子核分裂生成物を含みます。

 当会は、被共済者が頸(けい)部症候群(注)、腰痛その他の症状を訴えている場合であっても、それを裏付けるに足りる医学的他覚所見のないものに対しては、その症状の原因がいかなるときでも、共済金を支払いません。

(注)頸(けい)部症候群  いわゆる「むちうち症」をいいます。

第6条(共済金を支払わない場合-その2)

当会は、被共済者が別表1に掲げる運動等を行っている間に生じた事故によって被った傷害に対しては、共済金を支払いません。

第7条(死亡共済金の支払)

1 当会は、被共済者が第3条(共済金を支払う場合)の傷害を被り、その直接の結果として、事故の発生の日からその日を含めて180日以内に死亡した場合は、死亡共済金額(注)を死亡共済金として死亡共済金受取人に支払います。

(注)死亡共済金額

既に支払った後遺障害共済金がある場合は、死亡共済金額から既に支払った金額を控除した残額とします。

2 死亡共済金受取人である被共済者の法定相続人が2名以上であるときは、当会は、法定相続分の割合により死亡共済金を死亡共済金受取人に支払います。

3 第38条(死亡共済金受取人の変更)第5項の死亡共済金受取人が2名以上である場合は、当会は、均等の割合により死亡共済金を死亡共済金受取人に支払います。

第8条(後遺障害共済金の支払)

第1項の傷害を被り、その直接の結果として、事故の発生の日からその日を含めて180日以内に別表2に定める後遺障害が生じた場合には、次の算式によって算出した額を後遺障害共済金として被共済者に支払います。

  後遺障害共済金額 × 別表2に掲げる割合 = 後遺障害共済金の額

 

2 1の規定にかかわらず、被共済者が事故の発生の日からその日を含めて180日を超えてなお治療を要する状態にある場合は、当会は、事故の発生の日からその日を含めて181日目における被共済者以外の医師の診断に基づき後遺障害の程度を認定して、第1項のとおり算出した額を後遺障害共済金として支払います。

3 別表2に掲げる後遺障害に該当しない後遺障害に対しては、当会は身体の障害の程度に応じ、かつ、別表2に掲げる区分に準じ、後遺障害共済金の支払額を決定します。ただし、別表2の 1.(3)、(4)、2.(3)、4.(4)および5.(2)に掲げる機能障害に至らない障害に対しては、後遺傷害共済金を支払いません。

4 同一事故により2種以上の後遺障害が生じた場合には、当会は、その各々に対し、第1項から第3項の規定を適用し、その合計額を支払います。ただし、別表2の7.から9.までに掲げる上肢(注1)または下肢(注2)の後遺障害に対しては、1肢ごとの後遺障害共済金は共済金額の60%をもって限度とします。

 (注1)腕および手をいいます。

 (注2)脚および足をいいます。

5 既に身体に障害のあった被共済者が第3条(共済金を支払う場合)第1項の傷害を被り、その直接の結果として新たな後遺障害が加わったことにより、別表2のいずれかに該当した場合は、加重された後の後遺障害の状態に対応する別表2に掲げる割合を適用して、後遺障害共済金を支払います。ただし、既存障害(注)がこの共済契約に基づく後遺障害共済金の支払を受けたものである場合は、次の算式により後遺障害共済金を支払います。

加重された後の後遺障害の状態に対応する割合-既存障害(注)に対応する割合=適用する割合

 (注)既存障害 既にあった身体の障害をいいます。

6 第1項から第5項までの規定に基づいて、当会が支払うべき後遺障害共済金の額は、一共済期間を通じ、被共済者1名あたり100万円をもって限度とします。

第9条(入院共済金の支払)

1 当会は、被共済者が第3条(共済金を支払う場合)第1項の傷害を被り、その直接の結果として、平常の業務に従事することまたは平常の生活ができなくなり、かつ、入院した場合は、その期間に対し、入院共済金を被共済者に支払います。

2 第1項の入院共済金は、次の算式によって算出した額とします。

   入院共済金日額  ×  入院日数  =  入院共済金の額

3 第1項の期間には、臓器の移植に関する法律(平成9年法律第104号)第6条(臓器の摘出)の規定によって、同条第4項で定める医師により「脳死した者の身体」との判定を受けた後、その身体への処置がされた場合であって、その処置が同法附則第11条に定める医療給付関係各法の規定に基づく医療の給付としてされたものとみなされる処置(注)であるときには、その処置日数を含みます。

(注)医療の給付としてされたものとみなされる処置

医療給付関係各法の適用がない場合は、医療給付関係各法の適用があれば、医療の給付としてされたものとみなされる処置を含みます。

4 当会は、いかなる場合においても、事故の発生の日からその日を含めて180日を経過した後の期間に対しては、入院共済金を支払いません。

5 被共済者が入院共済金の支払を受けられる期間中にさらに入院共済金の支払を受けられる傷害を被った場合においても、当会は、重複しては入院共済金を支払いません。

第10条(手術共済金の支払)

手術を受けた場合は、その手術に対し、手術共済金を被共済者に支払います。

2 第1項の手術共済金は、次の算式によって算出した額とします。

  入院共済金日額 × 10 = 手術共済金の額

3 当会は、いかなる場合においても、事故の発生の日からその日を含めて180日を経過した後の期間に対しては、手術共済金を支払いません。

4 手術共済金の支払いは1回の事故につき1回に限るものとし、当会は、重複しては手術共済金を支払いません。

第11条(通院共済金の支払)

 当会は、被共済者が第3条(共済金を支払う場合)第1項の傷害を被り、その直接の結果として、平常の業務に従事することまたは平常の生活に支障が生じ、かつ、通院した場合は、次の算式によって算出した額を通院共済金として被共済者に支払います。ただし、平常の業務に従事することまたは平常の生活に支障がない程度に傷害がなおった時以降の通院に対しては、通院共済金を支払いません。

通院共済金日額 × 通院した日数(注) = 通院共済金の額

(注)通院した日数 90日を限度とします。

 被共済者が柔道整復師法に定める柔道整復師による治療を必要とする場合で、かつ柔道整復師法に定める施術所に通院した場合の通院共済金日額は一日につき1,500円とします。

 被共済者が通院しない場合においても、骨折等の傷害を被った部位を固定するために被共済者以外の医師の指示によりギプス等を常時装着(診断書に固定具名、装着期間等の記載がある場合に限ります。) した結果、平常の業務に従事することまたは平常の生活に著しい支障が生じたときは、その日数について、第1項の通院をしたものとみなします。ただし、この場合の通院共済金日額は500円とします。

 当会は、第1項、第2項および第3項の規定にかかわらず、第9条(入院共済金の支払)の入院共済金が支払われるべき期間中の通院に対しては、通院共済金を支払いません。

5 当会は、第1項、第2項および第3項の規定にかかわらず、被共済者のうち、PTAの属する学校に在籍する児童・生徒が第1項の支払事由に該当した場合には、1事故につき3,000円のみを通院共済金として支払います。

 当会は、いかなる場合においても、事故の発生の日からその日を含めて180日を経過した後の期間に対しては、通院共済金を支払いません。

 被共済者が通院共済金の支払を受けられる期間中にさらに通院共済金の支払を受けられる傷害を被った場合においても、当会は、重複しては通院共済金を支払いません。

第12条(疾病死亡共済金の支払)

 当会は、被共済者が、共済期間中にPTAの管理下においてPTA行事に参加している間に生じた疾病をその直接の原因として、突然死(疾病発病の時から24時間以内に死亡した場合をいいます。)した場合は、疾病死亡共済金額を疾病死亡共済金として死亡共済金受取人に支払います。

 死亡共済金受取人である被共済者の法定相続人が2名以上であるときは、当会は、法定相続分の割合により死亡共済金を死亡共済金受取人に支払います。

 第38条(死亡共済金受取人の変更)第5項の死亡共済金受取人が2名以上である場合は、当会は、均等の割合により死亡共済金を死亡共済金受取人に支払います。

 

第13条(部活動選手輸送にかかわる共済金の支払)

 当会は、中学校体育連盟、小学校体育研究会および当会が特に認めた団体が主催する大会または部活動の練習試合に出場するための選手輸送中(注)に被共済者が第3条(共済金を支払う場合)第1項の傷害を被り、第7条から第11条までに規定する共済金の支払事由に該当した場合には、部活動選手輸送にかかわる共済金として、第7条から第11条までの規定にしたがい、死亡共済金、後遺障害共済金、入院共済金、手術共済金および通院共済金を支払います。

 (注)PTAがPTA行事として決定し、PTA会員に対して選手等の輸送を書面により依頼した場合に限るものとし、輸送範囲は群馬県内および群馬県外隣接地域における輸送とします。

 第1項の規定にかかわらず、部活動選手輸送にかかわる共済金の入院共済金の支払限度日数は90日、通院共済金の支払限度日数は45日とします。

第14条(総合的学習への協力にかかわる共済金の支払)

 当会は、総合的な学習または校外学習中(注)にPTA会員(児童・生徒は含みません。)が第3条(共済金を支払う場合)第1項の傷害を被り、第7条から第11条までに規定する共済金の支払事由に該当した場合には、総合的学習への協力にかかわる共済金として、第7条から第11条までの規定にしたがい、死亡共済金、後遺障害共済金、入院共済金、手術共済金および通院共済金を支払います。

 (注)PTAが、学校の校長からの要請に基づき、PTA行事として決定したものに限ります。

第15条(外部講師にかかわる共済金の支払)

 当会は、PTA行事の効果的な運営のためにPTAが特に依頼した外部講師(注)がPTA行事参加中に第3条(共済金を支払う場合)第1項の傷害を被り、第7条から第11条までに規定する共済金の支払事由に該当した場合には、外部講師にかかわる共済金として、第7条から第11条までの規定にしたがい、死亡共済金、後遺障害共済金、入院共済金、手術共済金および通院共済金を支払います。

 (注)外部講師とは、PTA会員の専門的技術を補充するために、PTAが依頼するPTA行事の実施地域に在住のボランティアとし、PTA行事開催の2週間前までに、被共済者に含める旨の通知を当会に対して行い、当会がこれを認めた者に限ります。

 第1項の規定にかかわらず、外部講師にかかわる共済金の入院共済金の支払限度日数は90日、通院共済金の支払限度日数は45日とします。

第16条(死亡の推定)

被共済者が搭乗している航空機または船舶が行方不明となった場合または遭難した場合において、その航空機または船舶が行方不明となった日または遭難した日からその日を含めて30日を経過してもなお被共済者が発見されないときは、その航空機または船舶が行方不明となった日または遭難した日に、被共済者が第3条(共済金を支払う場合)第1項の傷害によって死亡したものと推定します。

第17条(他の身体の障害または疾病の影響)

 被共済者が第3条(共済金を支払う場合)第1項の傷害を被った時既に存在していた身体の障害もしくは疾病の影響により、または、同条の傷害を被った後にその原因となった事故と関係なく発生した傷害もしくは疾病の影響により同条の傷害が重大となった場合は、当会は、その影響がなかったときに相当する金額を支払います。

 正当な理由がなく被共済者が治療を怠ったことまたは共済契約者もしくは共済金を受け取るべき者が治療をさせなかったことにより第3条(共済金を支払う場合)第1項の傷害が重大となった場合も、第1項と同様の方法で支払います。

第3章 補償条項

第18条(共済責任の始期および終期)

 当会の共済責任は、共済期間の初日の午前0時に始まり、末日の午後12時に終わります。

 第1項の時刻は、日本国の標準時によるものとします。

第19条(共済掛金の払込み)

共済契約者は、この共済契約の共済掛金を、共済契約締結の後、共済掛金相当額の集金手続を行いうる最初の集金日の属する月の翌月末日までに払い込むものとします。

第20条(共済掛金領収前の事故)

当会は、共済期間が始まった後であっても、共済契約者が前条の規定に従い共済掛金を払い込まない場合には、この共済契約の共済期間の開始時から、共済掛金を領収した時までの期間中に発生した共済金支払事由に対しては、共済金を支払いません。

第21条(共済掛金不払の場合の共済契約の解除)

当会は、共済契約者が第19条(共済掛金の払込み)の規定に従い共済掛金を払い込まない場合は、共済契約者に対する書面による通知をもって、この共済契約を解除することができます。この場合の解除の効力は、共済期間の初日に遡及してその効力を生じます。

第22条(被共済者名簿)

 共済契約者は、第3条(被共済者の範囲)に規定する被共済者の全員を示す名簿を常に備え、当会がその閲覧を求めたときは、いつでもこれに応じなければなりません。

 当会は、第1項の名簿に記載のない者が被った傷害または疾病に対しては、共済金を支払いません。

第23条(共済契約者の住所変更)

共済契約者が共済証書記載の住所または通知先を変更した場合は、共済契約者は、遅滞なく、その旨を当会に通知しなければなりません。

共済契約者が、共済金を不法に取得する目的または第三者に共済金を不法に取得させる目的をもって共済契約を締結した場合には、共済契約は無効とします。

第25条(共済契約の取消し)

共済契約者、被共済者または共済金を受け取るべき者の詐欺または強迫によって当会が共済契約を締結した場合には、当会は、共済契約者に対する書面による通知をもって、この共済契約を取り消すことができます。

第26条(共済契約者による共済契約の解除)

共済契約者は、当会に対する書面による通知をもって、この共済契約を解除することができます。

第27条(重大事由による解除)

 当会は、次のいずれかに該当する事由がある場合には、共済契約者に対する書面による通知をもって、この共済契約を解除することができます。

共済契約者、被共済者または共済金を受け取るべき者が、当会にこの共済契約に基づく共済金を支払わせることを目的として傷害を生じさせ、または生じさせようとしたこと。

被共済者または共済金を受け取るべき者が、この共済契約に基づく共済金の請求について、詐欺を行い、または行おうとしたこと。

①および②に掲げるもののほか、共済契約者、被共済者または共済金を受け取るべき者が、①および②の事由がある場合と同程度に当会のこれらの者に対する信頼を損ない、この共済契約の存続を困難とする重大な事由を生じさせたこと。

 第1項の規定による解除が傷害の発生した後になされた場合であっても、第29条(共済契約解除の効力)の規定にかかわらず、第1項の①から③までの事由が生じた時から解除がなされた時までに発生した傷害に対しては、当会は、共済金を支払いません。この場合において、既に共済金を支払っていたときは、当会は、その返還を請求することができます。

第28条(被共済者による共済契約の解除請求)

 被共済者が共済契約者以外の者である場合において、次のいずれかに該当するときは、その被共済者は、共済契約者に対しこの共済契約(注)を解除することを求めることができます。

この共済契約(注)の被共済者となることについての同意をしていなかった場合

共済契約者または共済金を受け取るべき者に、前条第1項の①または②に該当する行為のいずれかがあった場合

前条第1項の③に規定する事由が生じた場合

②および③のほか、共済契約者または共済金を受け取るべき者が、②および③の場合と同程度に被共済者のこれらの者に対する信頼を損ない、この共済契約(注)の存続を困難とする重大な事由を生じさせた場合

共済契約者と被共済者との間の親族関係の終了その他の事由により、この共済契約(注)の被共済者となることについて同意した事情に著しい変更があった場合

(注)この共済契約

その被共済者に係る部分に限ります。

 共済契約者は、第1項の①から⑤までの事由がある場合において被共済者から第1項に規定する解除請求があったときは、当会に対する通知をもって、この共済契約(注)を解除しなければなりません。

(注)この共済契約

その被共済者に係る部分に限ります。

 第1項の①の事由のある場合は、その被共済者は、当会に対する通知をもって、この共済契約(注)を解除することができます。ただし、健康保険証等、被共済者であることを証する書類の提出があった場合に限ります。

(注)この共済契約

その被共済者に係る部分に限ります。

 第3項の規定によりこの共済契約(注)が解除された場合は、当会は、遅滞なく、共済契約者に対し、その旨を書面により通知するものとします。

(注)この共済契約

その被共済者に係る部分に限ります。

第29条(共済契約解除の効力)

共済契約の解除は、第21条(共済掛金不払の場合の共済契約の解除)に規定する場合を除き、将来に向かってのみその効力を生じます。

第30条(共済掛金の返還-無効の場合)

共済契約が無効の場合には、当会は、共済掛金の全額を返還します。ただし、共済契約が第24条(不法取得目的による共済契約の無効)の規定により無効となった場合には、当会は、共済掛金を返還しません。

第31条(共済掛金の返還-取消しの場合)

第25条(共済契約の取消し)の規定により、当会が共済契約を取り消した場合には、当会は、共済掛金を返還しません。

第32条(共済掛金の返還-解除の場合)

第26条(共済契約者による共済契約の解除)、第27条(重大事由による解除)または第28条(被共済者による共済契約の解除請求)の規定により、共済契約が解除された場合であっても、当会は、共済掛金を返還しません。

第33条(事故の通知)

 被共済者が第3条(共済金を支払う場合)の傷害または疾病を被った場合は、共済契約者、被共済者または共済金を受け取るべき者は、その原因発生の日からその日を含めて30日以内に事故発生の状況および傷害または疾病の程度を当会に通知しなければなりません。この場合において、当会が書面による通知もしくは説明を求めたときまたは被共済者の診断書もしくは死体検案書の提出を求めたときは、これに応じなければなりません。

 被共済者が搭乗している航空機または船舶が行方不明となった場合または遭難した場合は、共済契約者または共済金を受け取るべき者は、その航空機または船舶が行方不明となった日または遭難した日からその日を含めて30日以内に行方不明または遭難発生の状況を当会に書面により通知しなければなりません。

 共済契約者、被共済者または共済金を受け取るべき者が、正当な理由がなく第1項もしくは第2項の規定に違反した場合、またはその通知もしくは説明について知っている事実を告げなかった場合もしくは事実と異なることを告げた場合は、当会は、それによって当会が被った損害の額を差し引いて共済金を支払います。

第34条(共済金の請求)

 当会に対する共済金請求権は、次の時から、それぞれ発生し、これを行使することができるものとします。

死亡共済金については、被共済者が死亡した時

後遺障害共済金については、被共済者に後遺障害が生じた時または事故の発生の日からその日を含めて180日を経過した時のいずれか早い時

入院共済金については、被共済者が平常の業務に従事することもしくは平常の生活ができる程度になおった時または事故の発生の日からその日を含めて180日を経過した時のいずれか早い時

手術共済金については、被共済者が平常の業務に従事することもしくは平常の生活ができる程度になおった時または事故の発生の日からその日を含めて180日を経過した時のいずれか早い時

通院共済金については、被共済者が平常の業務に従事することもしくは平常の生活に支障がない程度になおった時または事故の発生の日からその日を含めて180日を経過した時のいずれか早い時

疾病死亡共済金については、被共済者が死亡した時

 被共済者または共済金を受け取るべき者が共済金の支払を請求する場合は、別表4に掲げる請求書類のうち当会が求めるものを提出しなければなりません。なお、別表4に記載の医師の診断書を取得するために要した費用は、当会が支払う共済金の額が5万円以上10万円以下の場合に限り、領収書の提出により当会がその実費を負担します。

 被共済者に共済金を請求できない事情がある場合で、かつ、共済金の支払を受けるべき被共済者の代理人がいないときは、次に掲げる者のいずれかがその事情を示す書類をもってその旨を当会に申し出て、当会の承認を得たうえで、被共済者の代理人として共済金を請求することができます。

被共済者と同居または生計を共にする配偶者(注)

①に規定する者がいない場合または①に規定する者に共済金を請求できない事情がある場合には、被共済者と同居または生計を共にする3親等内の親族

①および②に規定する者がいない場合または①および②に規定する者に共済金を請求できない事情がある場合には、①以外の配偶者(注)または②以外の3親等内の親族

(注)配偶者

法律上の配偶者に限ります。

 第3項の規定による被共済者の代理人からの共済金の請求に対して、当会が共済金を支払った後に、重複して共済金の請求を受けたとしても、当会は、共済金を支払いません。

 当会は、事故の内容または傷害の程度等に応じ、共済契約者、被共済者または共済金を受け取るべき者に対して、第2項に掲げるもの以外の書類もしくは証拠の提出または当会が行う調査への協力を求めることがあります。この場合には、当会が求めた書類または証拠を速やかに提出し、必要な協力をしなければなりません。

 共済契約者、被共済者または共済金を受け取るべき者が、正当な理由がなく第5項の規定に違反した場合または第2項、第3項もしくは第5項の書類に事実と異なる記載をし、もしくはその書類もしくは証拠を偽造しもしくは変造した場合は、当会は、それによって当会が被った損害の額を差し引いて共済金を支払います。

第35条(共済金の支払時期)

 当会は、請求完了日(注)からその日を含めて30日以内に、当会が共済金を支払うために必要な次の①から④までの事項の確認を終え、共済金を支払います。

共済金の支払事由発生の有無の確認に必要な事項として、事故の原因、事故発生の状況、傷害または疾病発生の有無および被共済者に該当する事実

共済金が支払われない事由の有無の確認に必要な事項として、共済金が支払われない事由としてこの共済契約において定める事由に該当する事実の有無

共済金を算出するための確認に必要な事項として、傷害または疾病の程度、事故と傷害との関係、治療の経過および内容

共済契約の効力の有無の確認に必要な事項として、この共済契約において定める解除、無効、失効または取消しの事由に該当する事実の有無

(注) 請求完了日

被共済者または共済金を受け取るべき者が前条第2項および第3項の規定による手続を完了した日をいいます。

 第1項の確認をするため、次の①から⑤までに掲げる特別な照会または調査が不可欠な場合は、第1項の規定にかかわらず、当会は、請求完了日からその日を含めて次の①から⑤までに掲げる日数(注1)を経過する日までに、共済金を支払います。この場合において、当会は、確認が必要な事項およびその確認を終えるべき時期を被共済者または共済金を受け取るべき者に対して通知するものとします。

第1項の①から④までの事項を確認するための、警察、検察、消防その他の公の機関による捜査・調査結果の照会(注2) 180日

第1項の①から④までの事項を確認するための、医療機関、検査機関その他の専門機関による診断、鑑定等の結果の照会 90日

第1項の③の事項のうち、後遺障害の内容およびその程度を確認するための、医療機関による診断、後遺障害の認定に係る専門機関による審査等の結果の照会 120日

災害救助法(昭和22年法律第118号)が適用された災害の被災地域における第1項の①から④までの事項の確認のための調査 60日

第1項の①から④までの事項の確認を日本国内において行うための代替的な手段がない場合の日本国外における調査 180日

(注1) 次の①から⑤までに掲げる日数

①から⑤までの複数に該当する場合は、そのうち最長の日数とします。

(注2) 照会

弁護士法(昭和24年法律第205号)に基づく照会その他法令に基づく照会を含みます。

 第1項および第2項に掲げる必要な事項の確認に際し、共済契約者、被共済者または共済金を受け取るべき者が正当な理由なくその確認を妨げ、またはこれに応じなかった場合(注)は、これにより確認が遅延した期間については、1または2の期間に算入しないものとします。

(注) これに応じなかった場合

必要な協力を行わなかった場合を含みます。

 第1項または第2項の規定による共済金の支払は、共済契約者、被共済者または共済金を受け取るべき者と当会があらかじめ合意した場合を除いては、日本国内において、日本国通貨をもって行うものとします。

第36条(当会の指定する医師が作成した診断書等の要求)

 当会は、第33条(事故の通知)の規定による通知または第34条(共済金の請求)の規定による請求を受けた場合は、傷害の程度の認定その他共済金の支払にあたり必要な限度において、共済契約者、被共済者または共済金を受け取るべき者に対し当会の指定する医師が作成した被共済者の診断書または死体検案書の提出を求めることができます。

 第1項の規定による診断または死体の検案(注1)のために要した費用(注2)は、当会が負担します。

(注1)死体の検案

死体について、死亡の事実を医学的に確認することをいいます。

(注2)要した費用

収入の喪失を含みません。

第37条(時効)

共済金請求権は、第34条(共済金の請求)第1項に定める時の翌日から起算して3年を経過した場合は、時効によって消滅します。

第38条(死亡共済金受取人の変更)

 共済契約締結の後、被共済者が死亡するまでは、共済契約者は、被共済者からの申出により死亡共済金受取人を変更することができます。

 第1項の規定による死亡共済金受取人の変更を行う場合には、共済契約者は、その旨を当会に通知しなければなりません。

 第2項の規定による通知が当会に到着した場合には、死亡共済金受取人の変更は、共済契約者がその通知を発したときにその効力を生じたものとします。ただし、その通知が当会に到着する前に当会が変更前の死亡共済金受取人に共済金を支払った場合は、その後に共済金の請求を受けても、当会は共済金を支払いません。

 第1項の規定により、死亡共済金受取人を被共済者の法定相続人以外の者に変更する場合は、被共済者の同意がなければその効力は生じません。

 死亡共済金受取人が被共済者が死亡する前に死亡した場合は、その死亡した死亡共済金受取人の死亡時の法定相続人(注)を死亡共済金受取人とします。

(注)死亡時の法定相続人

 法定相続人のうち死亡している者がある場合は、その者については、順次の法定相続人とします。

 共済契約者は、死亡共済金以外の共済金について、その受取人を被共済者以外の者に定め、または変更することはできません。

第39条(共済契約者の変更)

 共済契約締結の後、共済契約者は、当会の承認を得て、この共済契約に適用される共済約款に関する権利および義務を第三者に移転させることができます。

 第1項の規定による移転を行う場合には、共済契約者は書面をもってその旨を当会に申し出て、承認を請求しなければなりません。

第40条(共済契約者または死亡共済金受取人が複数の場合の取扱い)

 この共済契約について、共済契約者または死亡共済金受取人が2名以上である場合は、当会は、代表者1名を定めることを求めることができます。この場合において、代表者は他の共済契約者または死亡共済金受取人を代理するものとします。

 1の代表者が定まらない場合またはその所在が明らかでない場合には、共済契約者または死亡共済金受取人の中の1名に対して行う当会の行為は、他の共済契約者または死亡共済金受取人に対しても効力を有するものとします。

 共済契約者が2名以上である場合には、各共済契約者は連帯してこの共済契約に適用されるこの共済約款に関する義務を負うものとします。

第41条(訴訟の提起)

この共済契約に関する訴訟については、日本国内における裁判所に提起するものとします。

第42条(共済金の削減)

特別な災害その他の事由により、当該事由に対して支払うべき共済金の総額が、審査会において別途定める基準を超える場合には、社員総会の議決を経て共済金の削減を行うことがあります。

第43条(準拠法)

この約款に規定のない事項については、日本国の法令に準拠します。

別表1 第6条(共済金を支払わない場合-その2)の運動等

 山岳登はん(注1)、リュージュ、ボブスレー、スケルトン、航空機(注2)操縦(注3)、スカイダイビング、ハンググライダー搭乗、超軽量動力機(注4)搭乗、ジャイロプレーン搭乗その他これらに類する危険な運動

(注1)山岳登はん

ピッケル、アイゼン、ザイル、ハンマー等の登山用具を使用するもの、ロッククライミング(フリークライミングを含みます。)

(注2)航空機

グライダーおよび飛行船を除きます。

(注3)航空機操縦

職務として操縦する場合を除きます。

(注4)超軽量動力機

モーターハンググライダー、マイクロライト機、ウルトラライト機等をいい、パラシュート型超軽量動力機(パラプレーン等をいいます。)を除きます。

 

別表2 第8条(後遺障害共済金の支払)の後遺障害共済金支払区分表

1.眼の障害

(1)両眼が失明した場合 【100%】

(2)1眼が失明した場合 【60%】

(3)1眼の矯正視力が0.6以下となった場合 【5%】

(4)1眼が視野狭窄(さく)(正常視野の角度の合計の60%以下となった場合をいう)となった場合 【5%】

2.耳の障害

(1)両耳の聴力を全く失った場合 【80%】

(2)1耳の聴力を全く失った場合 【30%】

(3)1耳の聴力が50㎝以上では通常の話声を解せない場合 【5%】

3.鼻の障害

(1)鼻の機能に著しい障害を残す場合 【20%】

4.咀(そ)しゃく、言語の障害

(1)咀(そ)しゃくまたは言語の機能を全く廃した場合 【100%】

(2)咀(そ)しゃくまたは言語の機能に著しい障害を残す場合 【35%】

(3)咀(そ)しゃくまたは言語の機能に障害を残す場合 【15%】

(4)歯に5本以上の欠損を生じた場合 【5%】

5.外貌(ぼう)(顔面・頭部・頸(けい)部をいう)の醜状

(1)外貌(ぼう)に著しい醜状を残す場合 【15%】

(2)外貌(ぼう)に醜状(顔面においては直径2㎝の瘢痕(はんこん)、長さ3㎝の線状痕(こん)程度をいう)を残す場合 【3%】

6.脊(せき)柱の障害

(1)脊(せき)柱に著しい変形または著しい運動障害を残す場合 【40%】

(2)脊(せき)柱に運動障害を残す場合 【30%】

(3)脊(せき)柱に変形を残す場合 【15%】

7.腕(手関節以上をいう)、脚(足関節以上をいう)の障害

(1)1腕または1脚を失った場合 【60%】

(2)1腕または1脚の3大関節中の2関節または3関節の機能を全く廃した場合 【50%】

(3)1腕または1脚の3大関節中の1関節の機能を全く廃した場合 【35%】

(4)1腕または1脚の機能に障害を残す場合 【5%】

8.手指の障害

(1)1手の母指を指節間関節以上で失った場合 【20%】

(2)1手の母指の機能に著しい障害を残す場合 【15%】

(3)母指以外の1指を遠位指節間関節以上で失った場合 【8%】

(4)母指以外の1指の機能に著しい障害を残す場合 【5%】

9.足指の障害

(1)1足の第1の足指を指節間関節以上で失った場合 【10%】

(2)1足の第1の足指の機能に著しい障害を残す場合 【8%】

(3)第1の足指以外の1足指を遠位指節間関節以上で失った場合 【5%】

(4)第1の足指以外の1足指の機能に著しい障害を残す場合 【3%】

10.その他身体の著しい障害により終身常に介護を要する場合 【100%】

(注1) 7.から9.までの規定中「以上」とはその関節より心臓に近い部分をいいます

(注2) 関節等の説明図


(備考)

1.視力の測定は、万国式試視力表による。屈折異常のあるものについては矯正視力について測定する 。 

2.手指を失ったものとは、母指は指節間関節、その他の手指は近位指節間関節以上を失ったものをいう。 

3.手指の用を廃したものとは、手指の末関節の半分以上を失い、または中手指節関節若しくは近位指節 間関節(母指にあっては指節間関節)に著しい運動障害を残すものをいう。 

4.足指を失ったものとは、その全部を失ったものをいう。 

5.足指の用を廃したものとは、第一の足指は末節骨の半分以上、その他の足指は遠位指節間関節以上 を失ったものまたは中足指節関節若しくは近位指節間関節(第一の足指にあっては指節間関節)に著しい運動障害を残すものをいう。 

6.各等級の障害に該当しない障害であって、各等級の障害に相当するものは、当該等級の障害とする 。 

別表3 第10条(手術共済金の支払)の手術共済金の支払対象となる手術 

1 皮膚、皮下組織の手術(単なる皮膚縫合は除く)

(1)植皮術(25平方センチ未満は除き、瘢痕拘縮形成術を含む)

2 筋、腱、腱鞘の手術

(1)筋、腱、腱鞘の観血手術  

3 四肢関節、靭帯の手術(抜釘術を除く)

(1)四肢関節観血手術、靭帯観血手術 

4 四肢骨の手術(抜釘術を除く)

 (1)四肢骨観血手術  

 (2)骨移植術(四肢骨以外の骨を含む)  

5 四肢切断、離断、再接合の手術

(1)手指、足指を含む四肢切断術、離断術(骨、関節の離断に伴うもの) 

(2)手指、足指を含む切断四肢再接合術(骨、関節の離断に伴うもの) 

6 手足の手術

 (1) 指移植手術  

7 鎖骨、肩甲骨 肋骨、胸骨観血手術 

8 脊柱、骨盤の手術(頸椎、胸椎、腰椎、仙椎の手術を含む)

 (1) 脊柱、骨盤観血手術  

9 頭蓋、脳の手術

(1)頭蓋骨観血手術(鼻骨、鼻中隔を除く)  

(2)頭蓋内観血手術(穿頭術を含む) 

10 脊髄、神経の手術

 (1)神経観血手術(形成術、移植術、切除術、減圧術、開放術、捻除術)  

 (2)脊髄硬膜内外観血手術 

11 涙嚢、涙管の手術

(1)涙嚢摘出術  

(2)涙嚢鼻腔吻合術  

(3)涙小管形成術 

12 眼瞼、 結膜、眼窩、涙線の手術

(1)眼瞼下垂症手術  

(2)結膜嚢形成術  

(3)眼窩ブローアウト(吹抜け)骨折手術  

(4)眼窩骨折観血手術  

 

(5)眼窩内異物除去術

13 眼球、眼筋の手術

(1)眼球内異物摘出術  

(2)レーザー、冷凍凝固による眼球手術  

(3)眼球摘出術  

(4)眼球摘除および組織または義眼台充填術  

(5)眼筋移植術  

14 角膜、強膜の手術

(1)角膜移植術  

(2)強角膜瘻孔閉銷術  

 

(3)強膜移植術  

15 ぶどう膜、眼房の手術

(1)観血的前房、虹彩異物除去術  

(2)虹彩癒着剥離術 

(3)緑内障観血手術(レーザーによる虹彩切除術は13.(2)に該当する)  

16 網膜の手術

(1)網膜剥離症手術  

(2)網膜光凝固術  

(3)網膜冷凍凝固術

17 水晶体、硝子体の手術

(1)白内障・水晶体観血手術  

(2)硝子体観血手術  

(3)硝子体異物除去術  

18 外耳、中耳、内耳の手術

(1)観血的鼓膜・鼓室形成術  

(2)乳突洞解放術、乳突切開術  

(3)中耳根本手術  

 

(4)内耳の観血手術 

19 鼻・副鼻腔の手術

(1)鼻骨観血手術(鼻中隔湾曲症手術を除く)  

(2)副鼻腔観血手術 

20 咽頭、扁桃、喉頭、気管の手術

(1)気管異物除去術(開胸術によるもの)  

(2)喉頭形成術、気管形成術 

21 内分泌器の手術

(1)甲状腺、副甲状腺の手術 

23 胸部、食道、横隔膜の手術

(1)胸郭形成術  

(2)開胸術を伴う胸部手術、食道手術、横隔膜手術  

(3)胸腔ドレナージ(持続的なドレナージをいう)  

24 心、脈管の手術

(1)観血的血管形成術(血液透折用シャント形成術を除く)  

(2)大動脈、大静脈、肺動脈、冠動脈手術(開胸または開腹術を伴うもの) 

(3)開心術  

(4)その他の開胸術を伴うもの  

25 腹部の手術

(1)開腹術を伴うもの

26 尿路系、副腎、男子性器、女子性器の手術

(1)腎臓、腎孟、尿管、膀胱観血手術(経尿道的操作は除く)  

(2)尿道狭窄観血手術(経尿道的操作は除く) 

(3)尿瘻閉銷観血手術(経尿道的操作は除く)  

(4)陰茎切断術  

(5)睾丸、副睾丸、精管、精索、精嚢、前立腺手術  

(6)卵管、卵巣、子宮、子宮附属器手術(人工妊娠中絶術、経膣操作除く) 

(7)膣腫瘻閉錆術  

(8)造膣術  

(9)膣壁形成術  

(10)副腎摘出術  

(11)その他開腹術を伴うもの  

27 上記以外の手術

(1)上記以外の開頭・開胸・開腹・開心術   

(2)ファイバースコープまたは血管・バスケットカテーテルによる脳、咽頭、喉頭、胸、腹部臓器手術(検査、処置は除く)  

(注)上記の「手術」とは、医師が治療を直接の目的として、メスなどの器具を用いて患部または必要部位に切除、摘出などの処置を施すことをいう。

 

別表4 第34条(共済金の請求)2 の共済金請求書類 

(注)共済金を請求する場合には、表に番号のある書類のうち当会が求めるものを提出しなければなりません。

(1)共済金請求書

(2)当会の定める傷害状況報告書

(3)公の機関(やむを得ない場合には、第三者)の事故証明書

(4)PTA行事の主催者が発行するPTA行事参加中の事故であることを証明する書類

(5)死亡診断書または死体検案書

(6)後遺障害もしくは傷害の程度または手術の内容を証明する被共済者以外の医師の診断書

(7)入院日数または通院日数を記載した病院または診療所の証明書類

(8)死亡共済金受取人の印鑑証明書

(9)被共済者の戸籍謄本

(10)法定相続人の戸籍謄本(死亡共済金受取人を定めなかった場合)

(11)委任を証する書類および委任を受けた者の印鑑証明書(共済金の請求を第三者に委任する場合)

(12)その他当会が第35条(共済金の支払時期)第1項に定める必要な事項の確認を行うために欠くことのできない書類または証拠として共済契約締結の際に当会が交付する書面等において定めたもの

1 死亡   (1) (2) (3) (4) (5) (8) (9) (10) (11) (12)

2 後遺障害 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (11) (12)

3 入院   (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (11) (12) 

4 手術   (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (11) (12)

5 通院   (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (11) (12)